施設サービスのご利用について
利用要件
介護保険法または生活保護法において、要介護状態であるとの認定を受けた方を対象としております｡
（老人福祉法による措置入所は市町村判断により必要と認められた場合のみ）
・要介護3・要介護4・要介護5の認定を受けた方
・要介護1・要介護2の認定を受け、保険者等が判定する特例入所要件に該当する方
＊自立・要支援判定の方はご利用いただけません
＊施設の開所経緯から北アルプス広域連合の被保険者以外の方のご入居実績はございません
（老人福祉法による措置入所は市町村判断により必要と認められた場合のみ）
・要介護3・要介護4・要介護5の認定を受けた方
・要介護1・要介護2の認定を受け、保険者等が判定する特例入所要件に該当する方
＊自立・要支援判定の方はご利用いただけません
＊施設の開所経緯から北アルプス広域連合の被保険者以外の方のご入居実績はございません
お申込みの方法
施設サービスのお申し込みをされる場合は、記入済の入所申込書等をお電話でご予約のうえ直接ご持参（ご郵送）ください。
ご不明な点がございましたら、お気軽に施設介護支援専門員（0261-75-4010）へご相談ください。
お申し込みをいただいた月日（基準日）により、下記のように入所判定月が変わりますのでご注意下さい。
| 申込月日（基準日） | 判定月 | 点数化される情報の期間 |
| 1月2日～4月1日 | 5月 | 12月～2月末日 |
| 4月2日～7月1日 | 8月 | 3月～5月末日 |
| 7月2日～10月1日 | 11月 | 6月～8月末日 |
| 10月2日～1月1日 | 2月 | 9月～11月末日 |
判定月には施設内での入所判定委員会が開催されます
入所申込書は下段「入所申込書のダウンロード」からご利用いただけます。
＊ 印刷の際は、用紙のサイズを全てA4としてください。
＊ 印刷の際は、用紙のサイズを全てA4としてください。
入所申込書のダウンロード
 | 特別養護老人ホーム入所申込書 (67KB) 大北（大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村）地域 特養 共通様式 00から始まる被保険者番号と生年月日・性別を必ず正確にご記入ください ご希望の申込先（特養）それぞれへ提出（白嶺へは郵送でも可 基準日をご確認ください） ＊複数申し込みの場合は 記入済み様式を複写（コピー等）してご提出いただけます |
 | 特別養護老人ホーム入所申込書 (36KB) 入所申込書のデータ入力用ファイルです ＊入力、印刷後に自署が必要な個所があります 大北（大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村）地域 特養 共通様式 00から始まる被保険者番号と生年月日・性別を必ず正確にご入力等ください ご希望の申込先（特養）それぞれへ提出（白嶺へは郵送でも可 基準日をご確認ください） ＊複数申し込みの場合は 入力、自署済み様式を複写（コピー等）してご提出いただけます |
| 介護保険受給者情報提供承諾書 (82KB) 北アルプス広域連合（保険者）様式 入所申込書に添えて1カ所の申込先のみへ提出（受け取った特養より保険者へ提出） ＊令和6年10月一部様式変更あり |
| 情報提供同意書 (112KB) 大北（大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村）地域 特養 共通様式 入所申込書に添えて1カ所の申込先のみへ提出 |
